院内感染防止対策指針

1.院内感染防止対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全病院職員が把握し、この指針に則った医療を提供できるよう本指針を作成する。

2.院内感染防止対策のための組織

院内感染防止対策を推進するために、下記の「1」を設置するとともに、部門として院内感染防止対策推進室を設置する。また、部門内に日常業務を行う組織として、下記の「2」を定める。

1.院内感染防止対策委員会（平成15年11月1日設置）

院長を初め、看護部、臨床検査部、リハビリテーション部、薬剤部、放射線部、栄養管理部、事務部の責任者及びその他必要とする職員（医師等）で構成される同委員会において、院内感染防止対策の病院全体に関わる方針を決定する。
委員会は毎月１回程度開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。

2.感染防止対策チーム（ICT）

感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師、５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師、３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策に係る専任の薬剤師、３年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師、リハビリ技師、事務職員で構成し、医師を院内感染管理者と定める。
感染防止対策チームは、感染防止対策の実務を担当し、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。
感染対策の円滑な運用のために、リンクナースを外来・病棟に配置する。

3．院内感染防止対策に関する職員研修に関する基本方針

院内感染防止対策のための基本的考え方及び具体的方策について、病院職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行するうえでの技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的として研修会を開催する。
職員研修は、少なくとも年２回程度定期的に開催するほか必要に応じて随時行う。開催結果の記録は保存する。

4．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

当院の感染症の発生状況を把握するため、医療関連感染および院内の菌分離状況のサーベイランスを行う。感染症の発生状況についてICTを通して全病院職員に速やかに周知する。

5．院内感染発生時の対応に関する基本方針

感染症患者が発生した場合は、医師または看護師から所定の様式をもってICTに速やかに連絡し、ICTはその状況及び患者への対応等を病院長及び院内感染防止対策委員会に報告する。
ICTは発生部署と連携をとり、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し周知徹底する。
院内感染に対する改善策の実施結果は、ICTを通して速やかに全職員へ周知する。

6．患者への情報提供と説明に関する基本方針

感染対策の理解と協力を得るため、病院ホームページに掲載し、閲覧できるようにする。
疾病の説明とともに感染防止の基本（手洗い、マスク使用等）についても説明し理解を得た上で協力を求める。

7．院内感染防止対策の実施のために必要な基本方針

病院職員は、自らが院内感染源とならないために、年１回以上定期健康診断を受け、健康管理に留意する。
ICTによる「院内感染防止対策基本マニュアル」の作成
院内感染防止のため、病院職員は「院内感染防止対策基本マニュアル」を遵守する。
「院内感染防止対策基本マニュアル」は必要に応じて改訂し職員に周知徹底する。

附則　院内感染防止対策指針を平成19年11月1日より定める。

平成30年11月改訂