1.院内感染防止対策に関する基本的な考え方

 院内感染の防止に留意し、感染等発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全病院職員が把握し、この指針に則った医療を提供できるよう本指針を作成する。

2.院内感染防止対策のための組織

 院内感染防止対策に関する審議機関として院内感染防止対策委員会を設置する。

  1. 院内感染防止対策委員会(平成15年11月1日設置)
     院長を初め、診療部、看護部、臨床検査部、リハビリテーション部、放射線部、栄養管理部、事務部の責任者で構成される同委員会において、院内感染防止対策の病院全体に関わる方針を決定する。
    委員会は毎月1回程度開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
  2. 委員会の下部に感染防止対策チーム(ICT)を組織する。
     感染防止対策の実務を担当し、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。
    感染防止対策チームは医師、看護師、薬剤師、検査技師、リハビリ技師、事務職員で構成する。
    また、感染対策の円滑な運用のために、リンクナースを外来・病棟に配置する。

3.院内感染防止対策に関する職員研修に関する基本方針

  1. 院内感染防止対策のための基本的考え方及び具体的方策について、病院職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行するうえでの技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的として研修会を開催する。
  2. 職員研修として病院職員を対象に、年2回程度定期的に開催するほか必要に応じて随時行う。開催結果の記録は保存する。

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

 当院の感染症の発生状況を把握するため、医療関連感染および院内の菌分離状況のサーベイランスを行う。感染症の発生状況を院内感染防止対策委員会およびICTを通して全病院職員に速やかに周知する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 感染症患者が発生した場合は、医師または看護師から所定の様式をもってICTに速やかに連絡し、ICTはその状況及び患者への対応等を病院長ならびに院内感染防止対策委員会に報告する。
  2. 発生部署の病院職員及びICTは速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し実施する。
  3. 院内感染に対する改善策の実施結果は、院内感染防止対策委員会を通して速やかに全職員へ周知する。

6.患者への情報提供と説明に関する基本方針

  1. 感染対策の理解と協力を得るため、病院ホームページに掲載し、閲覧できるようにする。
  2. 疾病の説明とともに感染防止の基本(手洗い、マスク使用等)についても説明し理解を得た上で協力を求める。

7.院内における院内感染防止対策の推進

  1. 病院職員は、自らが院内感染源とならないために、年1回以上定期健康診断を受け、健康管理に留意する。
  2. 院内感染防止のため、病院職員は「院内感染防止対策基本マニュアル」を遵守する。
  3. 「院内感染防止対策基本マニュアル」は必要に応じて改訂し職員に周知徹底する。

附則 院内感染防止対策指針を平成19年11月1日より定める。


平成29年10月17日改訂